失眠在心境及焦虑障碍患者中相当常见,也常成为治疗后的残留症状。失眠可显著影响功能,进而成为当前抗抑郁焦虑治疗中一大未满足的需求。 失眠与抑郁焦虑的关系 DSM-5中,重性抑郁障碍(MDD)及广泛性焦虑障碍(GAD)的诊断标准均包含睡眠紊乱。一项针对抑郁障碍患者、为期13年的大规模随访研究中,睡眠问题是这一群体仅次于心境低落的第二大常见症状。与此同时,失眠患者报告抑郁及焦虑的比例也显著高于非失眠群体。 抑郁和失眠呈双相关系,焦虑与失眠的关系与之类似。研究显示,基线时存在失眠的个体罹患抑郁和焦虑的风险分别为对照的3.5倍和2.3倍。另外,抑郁也可通过多种机制影响睡眠结构,如: 一、抑郁影响睡眠效能,延长入睡潜伏期,增加夜间觉醒时间(包括觉醒次数及时长)。 二、抑郁可导致慢波睡眠(3期和4期)减少,并影响REM睡眠,包括REM潜伏期缩短、第一个REM期的延长及眼动数量的增加等。 上述睡眠异常还可降低患者对心理治疗的应答水平,并在抑郁缓解期间持续存在,升高复发风险。 失眠对个体的影响 ▲损害社会功能:无论失眠与抑郁焦虑孰先孰后,失眠均可影响患者的心境及日常活动。一项国际调查显示,伴有失眠的一般人群中,第二天最常见的症状包括晨间疲劳、日间疲乏、注意受损及心境不良,且大部分人认为上述表现已对自己构成了困扰。对于抑郁焦虑患者而言,伴有失眠症状可进一步升高工作能力下降及功能损害的可能。 ▲躯体疾病:失眠可升高一系列躯体疾病的发病风险,包括心脏病、呼吸问题、高血压及慢性疼痛等。睡眠不足或过多均为体重增加的危险因素:一项为期6年的前瞻性研究中,相比于每天睡眠7-8小时者,睡眠时长过短(5-6小时)及过长(9-10小时)者体重增加的风险分别升高35%和25%,代谢综合征的风险分别升高48-83%及81%。 另外,睡眠问题、焦虑和抑郁均可预测疼痛及疼痛综合征的发生。失眠越多,罹患慢性广泛性疼痛的风险越高。一项针对3,171名成人、为期15个月的前瞻性研究中,324人(10%)发生慢性广泛性疼痛。 ▲系统功能紊乱:抑郁及失眠均与炎症及内分泌系统功能紊乱相关。证据显示,抑郁症的发病与炎症相关,后者可能源于应激、肥胖及其他因素。相比于非抑郁个体,早年经历生活应激的抑郁症患者对实验室环境下的社会心理应激源所产生的炎症反应更强。睡眠剥夺同样对炎症应答具有负面效应。例如,失眠患者C反应蛋白水平显著升高,提示全身性炎症水平较高,而睡眠效能较高的患者白介素-6水平较低。换言之,好的睡眠或有助于降低体内炎症水平。 抑郁症与睡眠问题还与一些神经内分泌紊乱相关。一项小规模先导研究显示,抑郁症患者褪黑素分泌较健康对照减少;理论上,日落时褪黑素释放增加,提示大脑为睡眠做好准备,上述紊乱可能与抑郁患者的睡眠问题相关。此外,抑郁症患者的褪黑素释放存在延迟,峰值下降。 抑郁患者失眠的危害 对于抑郁症患者而言,失眠与诸多负性转归相关,包括复发、迁延不愈及转归不良。一项为期超过1年的前瞻性研究中,基线及随访中存在失眠的抑郁患者复发风险为基线无失眠者的39.8倍;若随访期间解决睡眠问题,这一数字则降至1.6。一项为期2年的研究中,睡眠紊乱可导致60岁及以上个体抑郁复发的风险升高5倍。自杀风险显著升高是抑郁患者失眠的另一大严重后果。 尽管如此,抑郁患者伴发失眠的识别及治疗仍显不足。STAR*D一期研究缓解的抑郁患者中,超过90%存在至少一种残留症状,而最常见的残留症状正是睡眠紊乱(72%)。中段失眠相当常见,占存在残留症状者的55%。另一项研究中,缓解患者平均残留两种症状,最常见的三个症状分别为认知问题、精力下降及睡眠问题。众所周知,残留症状可升高抑郁患者的复发风险,这也强调了改善此类症状的必要性。 抑郁焦虑伴失眠的治疗 首先,成功治疗失眠有助于改善抑郁焦虑患者的总体转归。例如,一项研究所纳入的86名慢性失眠患者中,三分之二共病抑郁症;研究终点时失眠较前改善的患者中,有70%的个体抑郁症状也较前改善,而失眠未改善的患者中无一人抑郁改善。上述发现提示,失眠应作为治疗抑郁时的一个主要靶症状,若未给予充分干预,则可能拖抗抑郁治疗的后腿。 合适的药物不仅可以治疗心境症状,也可改善睡眠。一项针对79名住院抑郁症患者的研究中,所有使用三环类抗抑郁药(TCAs)治疗2周的患者失眠症状均有所改善;治疗4周后,抑郁改善者的失眠也较前改善,但抑郁未充分缓解的患者仍持续存在睡眠问题。除抗抑郁药外,必要的联合治疗也有助于改善抑郁焦虑患者的失眠。 失眠是抑郁焦虑患者的一种常见而令人困扰的症状,可导致功能损害、升高躯体共病风险及扰乱全身功能。若未识别及治疗,失眠可升高心境障碍的复发风险,加重病情,甚至与自杀风险的升高相关;若及时有效干预,则有助于抑郁症状的改善。针对失眠的治疗主要包括心理治疗、睡眠卫生教育、使用具有助眠效果的抗抑郁药及联用助眠药。
倩倩是一个初中生,她在我们医院的门诊诊断为抑郁症,在结束诊疗的第二天,倩倩回家就跟父母要求要休学,在家不愿意再去继续上学,实际上,在这之前,她已经在家休息了一个月了,父母很头疼,他们不愿意孩子在家里继续躺着什么也不干,同时,又因为学校和各方面的压力,于是到我们门诊来咨询这种情况,到底要不要休学?倩倩和她的父母,观念是不相同。倩倩要求休学,而父母呢,却认为他已经休了很长时间了,在家里并没有得到改善,而上学可能还相对能改善一部分情况,在这方面,他们产生了分歧。倩倩的情况不是单独的,在很多青少年抑郁症患者中都有类似的情况。有相当一部分患者有这样的怨言:我已经“命悬一线”了,为什么我的父母只关心我什么时候能够上学?医院已经给我诊断重度抑郁了,学校也开出了休学证明,父母为什么下跪也要让我重返校园,重新回到学习-考试的流水线上?为什么我的父母对我的痛苦视而不见,千方百计也要让我变成一个“正常人”?这是相当一部分青少年抑郁症患者的诉求。那么得了抑郁症,要不要在家休养,好了再去学校?上学会不会加重孩子的压力,导致复发?这些都是青少年抑郁症患者在治疗期、恢复期需要考虑的大问题。除了药物治疗、心理治疗、物理治疗,青少年抑郁症患者在恢复过程中,和家长、老师、学校、社会之间如何相处的问题,也至关重要。在门诊,要求开休学证明、复学证明的患者也不在少数。怎样才能给患者更适合的建议呢?首先,青少年阶段是个性蓬勃发展的阶段,自我意识飞速发展,患者对自我的理解达到了一个新的阶段。患者对自己的疾病、状态都有了很强烈的个人理解,在就医过程中,家长不知道孩子情绪出现了问题,或把问题理解为个性特点、必经阶段的不在少数,因此,患者和家长之间常常有着“不可调和”的矛盾。另外,即使家长对孩子的疾病是认可的,在治疗过程中也有很多矛盾。孩子要求不上学,稍有言语上的教育便会发脾气,家长做什么患者都认为他们是瞧不起自己、不关心自己或埋怨自己,患者与家长之间互相指责、互相埋怨,甚至互不沟通。在这样的情况下,我们对就诊的青少年抑郁症患者,最重要的是进行疾病健康的教育。教育内容不仅针对患者本身,也要针对患者的家庭做全面的解释与沟通。只有在所有家庭成员对疾病有共同认识的基础上,才有可能达到更好的治疗效果。在症状的评估上,最重要的是尊重患者的感受,让他们感到自己被尊重与信任,才能进行接下来的治疗。在家长与孩子之间存在分歧时,要注意客观的评估,对重要问题如冲动、自伤、自杀行为要重视,也要和家长做解释。在疾病的急性阶段,一定程度的休息是可以缓解患者的压力的。抑郁症的患者常常有无用、无望、无助的观念,伴随着躯体不适,如食欲、睡眠的异常,如果强行将他们回归到正常的上学生活中,他们可能会面临更大的压力,从而有放弃自己的想法。在这样的情况下,适当的休息是必要的。我们躯体疾病严重时需要休息,精神心理出现问题了也需要休息。但是,是不是休学就能解决所有的问题呢?我们说,抑郁症的发病是多种因素,孩子在学校生活中患了病,不代表学校是得病的原因。如果因为患病就长期休息,而不去做规范的抑郁症治疗的话,患者也不会得到更好的缓解。同时,长期休学可能导致患者过于放松,在家卧床、打游戏,有部分患者昼夜颠倒,缺乏规律的生活,对疾病的恢复是不利的。只有规律的作息,适当的目标,一定程度的运动,才能保证我们的身心健康。对于一部分孩子来说,在回顾过去的经历时,感叹“宁愿当初我爸妈逼着我去上学,如果扛下来了我现在也不至于是个躺在家里的废物”。因此,不上学绝不是治疗抑郁症的方法,在正常生活中规范地治疗并恢复才是这些孩子更好的选择。规律的生活和作息是情绪恢复的关键,短期休息可以让孩子们喘口气,但长期休学有可能变成“养病”、休息、不规律生活,最后反而越来越严重。临床中相当一部分休学的孩子并没有从休学中得到好处。家长们不认识疾病和家长们要求孩子上学不是一回事,不要混淆。
近年来,在门诊有越来越多的青少年就诊,青少年的心理问题成为社会现象,逐渐得到更多的人关注。 有相当一部分青少年是在家人建议下就诊,原因也很简单,孩子突然不愿上学。其实,不上学只是冰山露出水面的一部分,真正原因是复杂的、藏在海面下的。 有一部分孩子是有情绪问题的。仔细问诊后可以发现,有的人其实已经有很长时间的抑郁情绪。他们有情绪低落,感觉不到快乐,对什么都没有兴趣,也受到失眠的困扰。有的人感到很累,没有精神,上课的状态也差,跟不上进度。严重的情况下,还有悲观、厌世的念头。这种情况下,他们会感到上学坚持不下去,回避、退缩,从而有不上学的想法及行为。 有一部分孩子表现得比较焦虑,尤其是个性强、认真或优秀的孩子。他们给自己的压力太大,当没有达到自己期望的目标时,会越来越焦虑,出现一系列身体上的反应,比如头痛、腹痛、胸闷、心慌、发抖、厌食或暴食、入睡困难等,精神高度紧张,上课注意力不集中,学习效率变差。这种情况下,他们会越来越回避上学,避免让自己更痛苦、更难受。 有一部分孩子不上学是有生活事件的。这个年龄段的孩子,细心又敏感,慢慢开始思考人际关系、社会关系,却又缺乏处理问题的经验,在遇到解决不了的问题,如朋友之间相处的问题、班级中同学之间矛盾的问题、家庭关系问题等,在处理过程中感到痛苦、棘手,出于愤怒或逃避,逐渐有厌学的想法。 网络成瘾也是一个大问题。近年来,我们逐渐观察到,学生的娱乐活动越来越趋于单一化,很多学生的爱好在升入初中、高中后变得只有一个“玩手机”。在繁忙的课程完成后玩手机成为一部分孩子的精神支柱。当家长去管理时,会爆发冲突,从而引发一系列的问题。值得注意的是,很多家长只看到了“手机成瘾”、“不上学”,将各种问题归结于手机,但实际上成瘾背后的原因才是我们要关注的重点。一部分孩子需要手机缓解烦躁、低落的情绪,一部分孩子在游戏中才能找到自信与乐趣,不是简单的控制手机就能解决问题。 怎样解决青少年阶段的不上学?在发现问题后,家长要及时与老师、学校沟通,或者向孩子的好朋友去了解孩子在学校里的情况,了解孩子在不上学之前有什么样的困难和不适。随后要与孩子进行沟通。一部分孩子还是愿意向家长反映自己的烦恼的。在沟通时,要注意理解与尊重,避免居高临下的埋怨、指责,以解决问题为目标,共同商量。一部分孩子不愿意与家长沟通,可以在有条件的情况下建议孩子与学校的心理老师沟通,或直接到医院就诊。 有的孩子自己会在网上搜索相关内容,了解抑郁或焦虑相关知识。目前网上有很多简易的心理测评,做心理测评是一个快速了解自己心理状态的简单方便的途径。如果心理测评有异常,建议尽快到医院进行检查,让医生来判断孩子目前的状态,有没有问题,有哪方面的问题,并制定具体的治疗方案,包括药物治疗、心理治疗及物理治疗。自评的心理测评只能粗略检查,并不能直接诊断心理或精神问题,不能用测评结果来诊断和治疗,一定要通过医生的面诊来综合诊断。 在明确了治疗方式后,也需要医生、家庭和个人的三方努力来改善目前的状态。对于孩子来说,要学会寻求帮助。对于家长来说,要观察孩子的状态,发现问题后及时与孩子、医生沟通。一个重要的观念是,精神心理问题绝不是靠休养就能解决的。可以有短期的休息,但不提倡长期的休息,因为不规律、不常规的生活是不利于恢复的。当然,这些需要根据个人的具体情况来定。
还有一种观念是吃抗抑郁药会“上瘾”,“一吃就停不下来了”?。抗抑郁药物的治疗是长程的,起效较慢,一般在2周到4周,急性期的治疗在2-3个月,还要经历1年左右的维持期、巩固期,一般患者治疗下来也要1-2年。这和疾病的特点、抗抑郁药物的特点有关。抑郁症本身是高复发率的疾病,需要长期服药预防复发。如果没有按疗程来服用,大部分患者还会再复发,而如果按疗程来服用的话,5年内复发的几率将减少一半左右。有的患者在减量、维持治疗的过程中就会复发,因此服药时间相对更长,医生减药也会更加慎重。 目前我们还没有发明出来吃几天就可以起效并痊愈的药物或手术,因此,必须要按照疗程来治疗。所谓的“一吃就停不下来”,是跟撤药反应有关。抗抑郁药如果突然停药,一方面可能导致原有的症状加重,一方面可能导致与原症状不一样的撤药反应。撤药反应有可能比原症状更重、更难以忍受。 抗抑郁药物不会导致成瘾。抗抑郁治疗过程中,医生会给一部分患者开具安定类药物,协助治疗失眠、焦虑等症状。安定类药物是有一定的成瘾性的,但医生不会长期使用,在症状改善后就会逐渐减量、停药。有一些患者在治疗过程中认为自己“情绪好了,就剩睡眠不好”,自行将抗抑郁药停用,反而持续使用安定类药物,这对治疗是没有益处的。抗抑郁治疗一定是以抗抑郁药物为主。如果睡眠不好,说明整个疾病还没有恢复,需要调整方案,而不是单纯使用安定类药物。 还有人会问,正常人吃抗抑郁药会变成躁狂吗?答案是不会。如果吃抗抑郁药出现躁狂发作,说明患者本身是双相情感障碍。抗抑郁药物不会使正常人躁狂,但会诱发双相障碍的患者转躁。我们知道一部分抗抑郁药,除了抗抑郁作用外,还有抗焦虑、抗强迫,治疗睡眠障碍等作用,氟西汀还有治疗厌食症、贪食症的作用。这些患者使用抗抑郁药同样是不会出现躁狂的。 最后,心理治疗、物理治疗可以替代药物治疗吗?心理治疗也是抑郁症的一线治疗,但目前国内心理咨询师资质参差不齐,并且在经济上、时间上耗费巨大,对于一些严重的抑郁症患者,不能达到快速有效的结果。物理治疗,如重复经颅磁刺激等,也有一定抗抑郁效果,但不是一线的抗抑郁治疗。因此,对于部分患者来说,首选的还是抗抑郁药物治疗,与医生建立治疗同盟,定期复诊,才能快速、有效地治疗抑郁症。
抑郁症是精神科最常见,影响最大的一种疾病。在精神心理科门诊,很多患者被诊断为抑郁症后总是怀疑,“我只是心情不好,压力有点大,遇到点事情,检查也没发现什么问题,为什么医生说我得了抑郁症,是不是有点夸张?” 这和精神障碍的特殊性有关。精神障碍与其他科室的病略有不同。其他科室的病,如脑梗塞、糖尿病等,做检查是可以确诊的,而精神科的病,确诊主要靠精神症状。所以,医生问诊的时候便可以得出结论。当然,除躯体疾病所致的精神障碍、脑器质性精神障碍等疾病外,大多数精神障碍的诊断应建立在没有器质性疾病的基础上,也就是说,大部分患者的躯体检查应该是没有问题的。 虽然目前在抑郁症的发病机制研究中,脑功能影像的改变、免疫生化的改变已被发现,但这些研究结果作为诊断抑郁症的证据仍然无法在临床上使用。但这些结果说明了,抑郁症不是单纯的“压力大”、“性格不好”、“碰到事情了”,它是有一定病理基础的,也就是我们为什么称它为一种疾病。我们会告诉患者,生活事件、应激等客观因素只是抑郁症的“诱因”,而患者本人的主观因素才是患抑郁症的原因。就像感冒一样,天气变化、气候干燥等只是诱发因素,而本人的体质、抵抗能力才是患病的根本。同样的客观环境,不是每个人都会得病。 医生对抑郁症的诊断不是随心所欲的,需要遵循相应的诊断标准。以DSM-5诊断标准为例,患者需要满足9项基本症状中的至少5项,持续至少2周,几乎每天都有症状出现,并且排除了毒品、药物、精神病性障碍及躯体疾病之后才能诊断抑郁症。当医生诊断抑郁症时,这个病应该已经严重地损害了患者的社会功能了,尤其当有些患者有严重的自杀观念时,更需要尽快进行正规治疗才能恢复,避免更大的损伤。 幸运的是,绝大多数的患者对抗抑郁治疗反应很好。抗抑郁药物治疗及心理治疗是首选治疗。很多人谈及抗抑郁药“色变”,对抗抑郁药顾虑重重。 一是认为抗抑郁药“会把脑子吃坏”、“把人吃傻”。这和过去影视剧里对精神病人的错误表演有关。精神病院里疯疯傻傻、流口水、面部表情呆滞的病人成为 “标准化表演”,使公众对精神障碍存在着极大的误区,尤其将抑郁症等同于“精神病”,即重性精神障碍。事实上,很多抑郁症的患者一边治疗,一边正常工作、学习与生活,融入到正常人群中。而目前的一线抗抑郁药,如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)等均较以往的三环类抗抑郁药在副作用上明显减轻,除口干、便秘、胃肠道反应等一些轻微副作用外,几乎不影响患者的日常生活。而基础试验也证实了抗抑郁本身也有神经保护作用,并可以改变因抑郁症所导致的神经纤维的萎缩。 本文系武文珺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
ADHD(注意缺陷多动障碍)是影响儿童身心健康的常见疾病之一。据统计,美国4-17岁的儿童中,11%(大约640万儿童)患有ADHD。而成年人(包括男性和女性)也同样有患ADHD的可能。 ADHD的主要症状可分为如下三类: 注意力缺陷 难以专注于一项任务或活动; 很快就厌烦了正在进行的任务或活动,急于马上完成它; 别人对其说话时心不在焉; 难以服从指令; 有健忘的迹象,犯一些简单的错误; 组织活动、提前制定计划方面有困难; 经常丢失或遗忘物品; 不愿意学习或进行长时间的脑力劳动。 冲动行为 按次序排队时难以等待; 经常打断别人; 听到问题时不等对方说完题目并发问就急于说出自己的答案; 无法控制强烈的情绪,如愤怒; 经常冒险,并且不清楚自己冒险行为的后果。 过度活跃 经常出现坐立不安,扭动身体; 坐不住,难以保持静态; 总是在说话; 不停地四处移动:行走、跑或爬。 ADHD若不能得到治疗将会导致严重的后果,因此若怀疑儿童可能患有ADHD,应尽快到精神科寻求诊断和治疗。 ADHD患者在家里应注意些什么? 确保适当的体育锻炼和睡眠; 家长应帮助ADHD患儿建立生活作息规律,并坚持执行; 家长可通过观察ADHD患儿的行为、倾听他们说的话以寻找病因; 管理日常任务,把复杂任务分解成更容易完成的多个小任务。
抑郁症患者缺乏做事的意愿和动力,并深陷自己的抑郁情绪中。 针对这一情况,首先治疗抑郁本身,其次可通过改善生活方式、开展健康措施等辅助疗法,重新过上斗志昂扬的人生。 积极治疗抑郁本身 抑郁症可影响脑内与控制心境相关的化学物质及神经递质的平衡,仅凭个人意愿往往无法获得抑郁症状的缓解。 一些药物可通过调节神经递质,改善患者的心境状态,从而提升生活动力。 仅使用一种药物可能无法达到很好的治疗效果,临床应根据患者的实际情况制定最佳的联合用药方案。 体育锻炼 研究显示,体育锻炼有助于抑郁症患者更好地应对抑郁情绪,提升生活动力。体育锻炼是一种自然的方法,可增加体内与改善心境有关的多种化学物质,从而减少抑郁带来的不良影响。 不需要专门寻找完整的锻炼时间,患者可以将锻炼任务分解在一天中的各个零碎时间,每日的锻炼内容可以包括: 走路10分钟; 拉伸; 听音乐、跳舞10分钟; 做5种不同的运动,每种2分钟。 通过制定这种现实可行的锻炼目标,抑郁症患者可以更好地完成锻炼任务。一旦开始进行体育锻炼,患者就会希望能拓展新的锻炼方式,如参加锻炼课程或体能训练,这些均有助于改善整体健康状况。 促进人际交流 来自他人的支持能够改善抑郁症患者的情绪,并提升生活动力。让抑郁症患者意识到自己的社交圈,意识到那些关心自己的人,对寻找患者的生活动机有很大帮助。 对抑郁症患者来说,参加大型聚会或其他社会活动是非常困难的,因此应先参加一些小团体活动,如看电影、喝咖啡、参观博物馆等,这类活动不会让患者产生焦虑和孤立感。 通过花费时间和精力去维持自己与朋友、亲人间的人际关系,能够提高抑郁症患者的社会参与感。 避免抑郁诱因 尽量避免那些会加重抑郁情绪、削减生活动力的诱因,例如: 1.药物(毒品)、酒精 尽管药物(毒品)和酒精能够带来短暂的快感,但长期来看却可加重抑郁症状。对于服用抗抑郁药的患者来说,毒品、酒精与抗抑郁药的相互作用也会加重抑郁症状,并增加抑郁症的治疗难度。 2.睡眠不足 当一个人处于抑郁状态时,其精力水平会有所下降。睡眠不足是影响精力水平的一大因素。睡眠时间因人而异,成年人一般以每晚7-8小时的睡眠为宜。 改善睡眠的方法: 白天的睡眠时间(午休)不应超过30min; 保证规律的作息时间:每天在同一时间入睡,同一时间醒来; 形成规律的睡前习惯(如洗澡、读书)使大脑和身体放松; 利用光线:白天的自然光线能够提高人的警觉性,而晚上的黑暗环境则提醒大脑进入睡眠状态。 3.压力 压力对抑郁症患者的影响很大。很多抑郁症患者希望能掌控生活中的所有事务,试图将一切都做到完美;一旦无法实现这一愿望,就会产生抑郁情绪。减少压力,制定切实的生活期望有助于提升动力。 减少压力的方法: 练习放松技巧,如听舒缓的音乐、冥想、深呼吸、瑜伽等(延伸阅读:别小看冥想、瑜伽,可「逆转」DNA基因表达); 当感到压力很大、出现焦虑情绪时,可以试试从1数到10或20; 当出现消极想法时,努力从中找到积极的一面。选择一个积极的口诀有助于消除消极的想法; 加入社区志愿服务能够让患者感到自己在为这个世界做好事。志愿服务过程中,能够让患者遇到新的朋友,并在工作中发现乐趣; 与亲朋好友交谈,但应避免与充满消极情绪、经常制造压力的人相处。
《中国抑郁障碍防治指南》(第二版)针对妊娠期抑郁障碍的介绍和建议: ▲ 妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生;妊娠期高达70%的女性出现抑郁症状,10-16%满足重性抑郁障碍的诊断标准。 ▲ 通常来讲,症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可,如既往有过轻~中度发作,可给予认知行为治疗和人际心理治疗(1/A)。 ▲ 重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁剂治疗,当前孕妇使用最多的抗抑郁剂是SSRI类,应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。 ▲ 除帕罗西汀外,孕期使用SSRI类抗抑郁剂并未增加患儿心脏疾病和死亡风险,但可能增加早产和低体重风险;SNRI类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。此外,队列研究显示,孕晚期使用抗抑郁剂可能与产后出血有关。 ▲ 对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗。
2014年6月,多家新闻媒体均报道了一则令人痛心的新闻:两名威斯康辛州的女孩把她们的好朋友引诱到树林里对其进行暴力攻击,共造成19处刺伤。而原因竟是一款名为「Slenderman」的网络暴力游戏。 这场可怕的犯罪事件发生之后,除了对犯罪过程和原因的疑问,另一个疑问也被提出:互联网是共犯吗?是否是网络让孩子们分不清虚拟和现实,从而使他们萌生出谋杀企图? 这项案件再次激起了一个长期存在的争论:网络会导致青少年的暴力行为吗?最近,美国心理协会(APA)通过回顾2009-2013年的文献,再次了暴力电子游戏与真实暴力行为之间的潜在联系。研究发现,暴力电子游戏可增加暴力行为和暴力认知等,可导致严重的不良后果,但缺乏证据证明暴力电子游戏与犯罪行为之间的潜在相关性。 网络如何造成青少年的暴力行为? 网络游戏只是青少年每天能接触到的互联网媒体中的一小部分。有研究显示:青少年平均每天有6.5个小时的屏幕时间(包括浏览社交网页和在线视频),而玩电子游戏的时间仅为56min(男孩)、7min(女孩)。考虑到青少年如此频繁地使用网络,暴力行为与各种网络行为之间有什么潜在的联系? 有限的研究表明,在社交网站上花费的时间直接与暴力行为的增加有关。也有文献将暴力行为与特定的网络行为联系起来,例如:有过严重犯罪行为的青少年更可能曾经在网络上浏览过暴力内容。此外,网络媒体报道的自杀事件也可能成为青少年模仿的对象。青少年可通过互联网方便地浏览真实的暴力图片和视频,而这些都可能成为被模仿的对象。 病理性网络使用(PIU) 一些研究认为病理性网络使用(PIU,problematic use of the internet)或网络成瘾(IA,internetaddiction)与暴力行为的增加有关,可能是由于PIU和IA可导致相同的大脑神经生物学变化。PIU和IA通常被广泛定义为不受控制的网络使用,可造成明显的痛苦,浪费患者大量的时间,或可导致患者社会、职业及经济方面的困难。 一项针对2000多名韩国高中生的研究发现,严重网络成瘾者的暴力行为是轻度网络成瘾者的2倍。其他相关研究也重复了类似的结果。基于美国高中生的研究显示,相比于非PIU,符合PIU诊断的学生发生肢体暴力冲突的可能性更大。 PIU可被概念化为成瘾,也可被认为是一种冲动控制障碍(impulse control disorder)。研究表明,PIU与冲动(impulsivity)的特征高度重叠。冲动、抑郁、暴力行为、物质滥用之间的相关性也支持这一观点:相比于上网时间少或不上网的青少年,花费大量时间在网络上的青少年更有可能会变得暴力。 预测因素 酒精滥用、抑郁障碍 一项针对PIU青少年的大型研究显示,酒精滥用和抑郁症状均可作为PIU青少年暴力行为的预测因素。神经影像学研究发现,PIU青少年大脑结构中的奖赏回路存在异常。横断面分析和相关纵向研究显示,PIU青少年常存在严重的酒精滥用。 虽然尚存争议,但越来越多的证据表明,PIU与抑郁障碍呈正相关,尽管只是每天「正常」的浏览 Facebook页面,也会产生抑郁的长期影响。最近的纵向研究发现,Facebook的使用可作为主观幸福感下降的预测因素。同样,社交网络的使用和在线聊天与心境低落之间也存在类似的相关性。 对于具有暴力行为危险预测因素(如物质滥用、冲动、心境障碍)的青少年,禁止其进行网络活动是不切实际的,未来的研究应继续探讨青少年是如何利用社交网络实施暴力行为(如网络欺凌)的,并将上网习惯纳入到常规精神评估项目中。 问诊 以下问题,若答案为「是」,则应进一步评估和诊断: 1. 你是否曾在网上浏览过真实的暴力事件? 2. 你是否曾在网络上欺凌或骚扰过别人? 3. 你是否因为上网太多而陷入过麻烦和争吵? 4. 你是否经历过只有通过上网才能缓解的紧张和焦虑?
超过80%的患者偶尔会漏服药物,这种情况常令其感到纠结:究竟是补服一次药物,还是顺其自然,等到下次服药再说。 一项纳入205人的研究显示,90%的受访者将「漏服药物后怎么办」评为「非常重要」或「重要」的信息,仅1.5%的受访者称自己不需要此方面信息。另有研究显示,超过一半的患者并未获得此方面的信息。 一旦发生漏服,应评估本次漏服对于患者的重要性: 一、疾病因素:相比于其他一些疾病,某些疾病高度要求药物持续处于治疗浓度,否则存在风险,如癫痫及需要抗凝治疗的血栓性疾病等。这些疾病的治疗药物一旦发生漏服,除非发现时已高度临近下次服药的时间(如4小时之内),否则均应立即补服。对于大部分人而言,降压药、降脂药等漏服一次影响并不大。 二、药物因素:若药物的治疗指数低,即中毒剂量与有效剂量较接近,则漏服的影响较大。另外,相比于长半衰期的药物,短半衰期的药物漏服一般影响更大。然而,若药物作用机制不可逆(如阿司匹林针对血小板的作用),或主要依靠代谢产物发挥药理作用,则半衰期对临床疗效的影响并不大。 精神科药物 对于绝大部分精神科口服药物而言,偶尔漏服一次的处理原则如下: ? 若发现漏服时,距离本该服药的时间<正常服药间隔的二分之一,则立即补服。 ? 若发现漏服时,距离本该服药的时间>正常服药间隔的二分之一,则不予补服,下次正常服药即可。 ? 无论如何,不可为了把漏掉的剂量补上,而在下次服药时服用双倍的剂量。 例如: 患者A,每天晚上8点服药一次,其正常服药间隔为24小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服(<12小时),则应立即予以补服;若次日中午1点才发现漏服(>12小时),则不予补服,当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用双倍的剂量。 患者B,每天早晚8点各服药一次,其正常服药间隔为12小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服(<6小时),则应立即予以补服;若下午4点发现早上漏服(>6小时),则不予补服,当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用2倍于医嘱的剂量。 基于现有证据,绝大部分精神科口服药物均遵循上述原则。需注意,锂盐的情况有所不同:除非发现漏服时距离下次服药的时间已不足2小时(如正常应于晚8点服药,晚6点之后才发现前一次漏服),否则均应立即补服。另外需要牢记,绝大多数情况下,单次漏服的危害<一次服用双倍剂量。 抗精神病药长效针剂的情况与口服剂型有所不同。以棕榈酸帕利哌酮为例: ? 如果自前次给药已间隔4-6周,即较正常给药时间推迟2周以内,应尽快采用之前的稳定给药剂量,补充一次三角肌注射,而后再进行每月注射; ? 如果距离前次给药>6周而<6个月,应尽快以患者之前注射的稳定剂量重新开始治疗,连续2次三角肌注射,2次注射间隔1周且剂量相同(若患者之前的稳定剂量是150mg,则2次注射均采用100mg),而后再进行每月1 次注射。 ? 如果漏药距离前次给药超过6个月,则重新开始负荷给药模式开始治疗。 另外,连续多次漏服的处理相对麻烦:若药物半衰期较长,重新建立稳态治疗浓度通常需花费较多时间;若药物半衰期较短,疗效则将快速消失。此方面研究证据较少,需具体药物具体分析。例如,若连续2天及以上停用氯氮平,患者不可自行直接用回原剂量,而需与医生沟通,必要时重新滴定加量。